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除了醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)保監(jiān)管的“風(fēng)暴”還吹向藥械產(chǎn)銷領(lǐng)域和定點零售藥店。去年，定點零售藥店首次被納入國家醫(yī)保局的飛檢工作中，今年又進(jìn)一步加大了飛檢力度。與此同時，藥品耗材追溯碼工作也正在全國范圍內(nèi)展開，醫(yī)?；鸨O(jiān)管持續(xù)升級。

此外，今年無錫虹橋醫(yī)院欺詐騙保案曝光，引發(fā)社會廣泛關(guān)注。9月，國家醫(yī)保局派出飛行檢查組進(jìn)駐無錫虹橋醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)，該院以勾結(jié)中介或以免費體檢為名，拉攏誘導(dǎo)參保人員虛假住院，通過偽造醫(yī)學(xué)文書、虛構(gòu)診療服務(wù)等，涉嫌欺詐騙取醫(yī)?；?。

所謂醫(yī)保飛行檢查，就是醫(yī)保部門針對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)、相關(guān)人員等醫(yī)?；鹗褂孟嚓P(guān)單位和個人，不預(yù)先告知的檢查。與過去常規(guī)的醫(yī)保檢查不同，飛行檢查具有突擊性、專業(yè)性和獨立性等特點。

“過去我們醫(yī)生在診療過程中，可能會忽視醫(yī)保基金的使用效率?！崩钕颊f，“現(xiàn)在隨著醫(yī)保監(jiān)管的加強(qiáng)，我們重新審視自己的診療行為，思考如何在保證治療效果的同時，降低醫(yī)保基金的消耗?！?/p>

此外，國家醫(yī)保局、財政部、國家衛(wèi)健委、國家中醫(yī)藥管理局在今年4月印發(fā)的《關(guān)于開展2024年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知》明確，重點檢查2022年1月1日至2023年12月31日期間醫(yī)?；鹗褂?、管理及有關(guān)內(nèi)部控制制度建設(shè)、實施等情況，如有需要可追溯檢查以前年度或延伸檢查至2024年度。

國家醫(yī)保局介紹，2019年國家醫(yī)保局建立飛行檢查工作機(jī)制以來，5年間陸續(xù)組織200多個檢查組次，目前，國家醫(yī)保局飛行檢查已覆蓋全國所有省份，檢查定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)500家。

“現(xiàn)在國家對醫(yī)保基金監(jiān)管力度很大，我們醫(yī)院被選為飛行檢查對象后，院領(lǐng)導(dǎo)非常重視，立即成立了自查自糾工作小組，對全院各科室進(jìn)行了全面梳理和排查，發(fā)現(xiàn)問題立即整改?！崩钕急硎?，通過自查自糾，醫(yī)院不僅規(guī)范了診療行為，還提高了醫(yī)保基金的使用效率。

事實上，飛行檢查在醫(yī)?；鸨O(jiān)管中并不是一個新事物。近年來，隨著打擊欺詐騙保案件的力度加大，飛行檢查逐漸走向制度化、專業(yè)化、常態(tài)化，成為打擊欺詐騙保行為的重要手段。

林玉提到，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不規(guī)范的行為，整體上面造成醫(yī)療資源的浪費?！氨热缱≡?000塊錢能看好的病，可能由于醫(yī)院不規(guī)范的行為要花3000，那在花3000的情況下，除了醫(yī)?；鹬Ц陡嗤?，自己也要多掏錢，基金效率使用就低。如果把基金更有效使用，說不定可以把一些需要救命好藥給盤進(jìn)來，老百姓可以用到更好的藥。所以打擊欺詐騙保實際上和每個人都有關(guān)?！?/p>

2019年，國家醫(yī)保局印發(fā)《醫(yī)療保障基金監(jiān)管飛行檢查規(guī)程》，并在全國范圍內(nèi)開展了常態(tài)飛行檢查。2023年5月起，國家醫(yī)保局正式施行《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》，進(jìn)一步規(guī)范了飛行檢查工作，強(qiáng)化了飛行檢查機(jī)制，規(guī)范了飛行檢查程序，提升了飛行檢查效能，進(jìn)一步加強(qiáng)飛行檢查的規(guī)范化和常態(tài)化。

“醫(yī)保局一年通報了不少騙保案，檢查力度真挺大的，去年我們醫(yī)院也被飛行檢查了?！睔q末，在三甲醫(yī)院心內(nèi)科工作的李霞（化名）醫(yī)生對澎湃新聞（www.thepaper.cn）聊起了近年來國家對醫(yī)保基金監(jiān)管的重視以及自己了解到的騙保案件。

“有一次，我們發(fā)現(xiàn)一家醫(yī)院將某種臨床用量小、市場占有率低的藥品串換成另一種臨床用量大、市場占有率高的醫(yī)保藥品，從而套取醫(yī)?；稹！鄙鲜鲲w行檢查專家說，他們通過查看醫(yī)院的采購記錄、入庫單、出庫單、醫(yī)囑單等，最終鎖定了醫(yī)院的違規(guī)事實。

“醫(yī)保辦是醫(yī)?；鸬氖亻T員，我們在醫(yī)院工作，很多時候會出現(xiàn)在醫(yī)院和醫(yī)?！畩A縫’中生存的狀況?！睘榱俗龊冕t(yī)保監(jiān)管工作，劉主任開始加強(qiáng)與醫(yī)保局、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生之間的溝通和協(xié)作。他們定期向醫(yī)保局匯報醫(yī)?；鸬氖褂们闆r，接受醫(yī)保局的指導(dǎo)和監(jiān)督。同時，他們還積極與醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生溝通，了解他們的需求和困難，為他們提供政策咨詢和技術(shù)支持。

今年4月，國家醫(yī)保局等多部委聯(lián)合印發(fā)《2024年醫(yī)?；疬`法違規(guī)問題專項整治工作方案》，在全國范圍開展醫(yī)?；疬`法違規(guī)問題專項整治工作。同時，一系列醫(yī)保改革措施頻頻出臺，包括定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理、醫(yī)保支付方式改革等，對醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管力度在不斷強(qiáng)化。

“我已經(jīng)連續(xù)五年參加飛檢了，今年能感覺整個的態(tài)勢要求更高、更具體詳實；另一方面，國家樹立的自查自糾導(dǎo)向，給了醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動發(fā)現(xiàn)問題、主動整改的機(jī)會；第三是更注重大數(shù)據(jù)，利用信息化的手段?！绷钟癖硎?，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不規(guī)范行為不僅損害了醫(yī)保基金的“大池子”，也影響了個人賬戶的“小池子”。因此，提高基金使用效率，減輕老百姓的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，是醫(yī)保監(jiān)管工作的重要目標(biāo)。

9月，無錫虹橋醫(yī)院騙保案件成為全國關(guān)注的焦點。事件曝光后，國家醫(yī)保局迅速派出了飛行檢查組進(jìn)駐醫(yī)院開展專項檢查，對情況作出了回應(yīng)，并督促有關(guān)部門進(jìn)行后續(xù)處理、處罰、整改等工作。這起騙保案件，不僅引發(fā)了公眾對醫(yī)?；鸢踩挠懻摚沧尭嗳藢︶t(yī)療保障基金的“飛行檢查”有了更加深入的了解。

與消息一并發(fā)布的會議現(xiàn)場畫面顯示，此前獲公示擬任設(shè)區(qū)市委常委，推薦提名為副市長人選的鹽城市射陽縣委書記吳岡玉參加了上述會議。

“現(xiàn)在我們在診療過程中，會優(yōu)先考慮使用醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和檢查項目?！崩钕颊f，“這樣做不僅符合醫(yī)保政策的要求，也可以讓患者更加信任我們。”

5月，國家衛(wèi)健委、國家醫(yī)保局、國家市場監(jiān)管總局等14部門印發(fā)《2024年糾正醫(yī)藥購銷領(lǐng)域和醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)工作要點的通知》。通知指出，強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢。實化細(xì)化醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理的具體細(xì)則，完善醫(yī)保法規(guī)體系。健全完善日常監(jiān)督檢查工作機(jī)制，壓實各級監(jiān)管職責(zé)。聯(lián)合開展飛行檢查，實現(xiàn)所有省份全面覆蓋。

“之前有親戚朋友把自家剩下未拆封的藥拿來給我，覺得不需要了，可以拿來給藥店再銷售。我都跟他們說不可以。”在社區(qū)開門診的張大夫?qū)ε炫刃侣劚硎?，現(xiàn)在有了藥品追溯碼，二次銷售的監(jiān)管更加嚴(yán)格，也更能保障患者用藥安全。

2024年，對于我國的醫(yī)療保障體系來說，是充滿變革與挑戰(zhàn)的一年。隨著國家對醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管力度不斷加大，一場醫(yī)保監(jiān)管“風(fēng)暴”在業(yè)界引發(fā)震動。

“例如，醫(yī)保支付方式DRG/DIP改革以來，有的醫(yī)生對政策不了解，這時就需要我們與部分臨床醫(yī)生和科室溝通，解釋現(xiàn)在醫(yī)保支付方式改革的具體內(nèi)容?！眲⒅魅谓榻B，此外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保辦公室身處一線，也會將實際工作中遇到的問題反饋給醫(yī)保局。

劉主任介紹，醫(yī)院里所有參保患者的費用報表都會遞交到醫(yī)保辦，醫(yī)保辦需要審核病歷、處方、收費清單等，檢查每一筆錢款的報銷是否準(zhǔn)確。此外，醫(yī)保辦的人員還要處理好醫(yī)保局下發(fā)的文件，做好所在醫(yī)院的醫(yī)保工作任務(wù)。

回顧2024年的醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作，不少醫(yī)療行業(yè)人士都發(fā)出了這樣的感嘆。多位專家也表示，近年來醫(yī)?；鸨O(jiān)管覆蓋范圍之廣、查處力度之大，均達(dá)到了前所未有的程度。

此外，多位專家表示，近年來，大數(shù)據(jù)在醫(yī)保基金監(jiān)管中的作用愈發(fā)明顯。從2022年國家醫(yī)保局探索開展大數(shù)據(jù)監(jiān)管；到2023年通過大數(shù)據(jù)模型篩查出的可疑線索開展核查，查實并追回醫(yī)保資金3億余元；再到今年根據(jù)大數(shù)據(jù)模型線索開展專項飛檢的定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)達(dá)到185家，查實欺詐騙保機(jī)構(gòu)111家。醫(yī)?；鹨堰M(jìn)入大數(shù)據(jù)監(jiān)管時代。

今年4月，國家醫(yī)保局等六部門聯(lián)合發(fā)布的《2024年醫(yī)?；疬`法違規(guī)問題專項整治工作方案》，明確了專項整治工作的指導(dǎo)思想、工作重點、部門職責(zé)分工、工作舉措和工作要求。這份文件如同一顆石子投入到湖面，激起了層層漣漪。

2024年9月，國家醫(yī)保局召開《關(guān)于建立定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見》新聞發(fā)布會，會上表示，醫(yī)保監(jiān)管對象將從機(jī)構(gòu)向相關(guān)人員延伸。定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度是在醫(yī)保協(xié)議管理的框架下，對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員實行“駕照式記分”。在醫(yī)保部門監(jiān)管工作中，如果發(fā)現(xiàn)相關(guān)人員違法違規(guī)行為，將按照問題的嚴(yán)重程度對其予以記分，一個自然年度內(nèi)記分達(dá)到12分的，將終止醫(yī)保支付資格，終止期內(nèi)所提供服務(wù)發(fā)生的醫(yī)保費用將不予結(jié)算。

金沙casino據(jù)“連云港發(fā)布”微信公眾號消息，12月25日，江蘇連云港市委常委會召開擴(kuò)大會議。市委書記馬士光主持會議并講話。邢正軍、王加培等市四套班子領(lǐng)導(dǎo)參加。

國家醫(yī)保局會同有關(guān)部門嚴(yán)厲打擊欺詐騙保，2024年1月至11月，全國各級醫(yī)保部門共追回醫(yī)保資金242.3億元。今年前9月，醫(yī)保飛行檢查就已覆蓋所有省份，2024年已檢查500家定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，數(shù)量超過此前5年總和。

在劉主任看來，醫(yī)保監(jiān)管“風(fēng)暴”的來臨，不僅讓醫(yī)院醫(yī)保辦公室的工作變得更加重要和復(fù)雜，也讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生們更加關(guān)注醫(yī)保政策的變化和要求。“在醫(yī)保辦工作確實有一定壓力，現(xiàn)在工作要求的就是不僅做好技術(shù)，更要懂得政策。”

“飛行檢查需要到現(xiàn)場去調(diào)病案，比對病例、手術(shù)記錄，診療記錄、收費清單、庫存耗材等，比對之后，找到其中的差異，才能發(fā)現(xiàn)這里面的貓膩，現(xiàn)在運用一些大數(shù)據(jù)的方式方法，比如說人臉識別技術(shù)方面，加密截圖驗證、建立信息平臺支撐等，但也無法代替現(xiàn)場檢查。現(xiàn)場監(jiān)督檢查是要看病例，要跟醫(yī)生做訪談，要去看耗材出入庫的數(shù)據(jù)，經(jīng)過多方比對，形成閉環(huán)?！遍L三角地區(qū)一位醫(yī)?；鸨O(jiān)督負(fù)責(zé)人林玉（化名）對澎湃新聞介紹，如果在檢查中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸷?，會視金額給予罰款，涉及到違規(guī)情節(jié)的，也會向全社會公開曝光?！斑`規(guī)違法使用的醫(yī)保基金必須百分百追回，另一方面也會有行政罰款?！?/p>

“與過去相比，現(xiàn)在的飛行檢查更加專業(yè)，檢查人員的水平也更高了?！币晃粎⒓舆^多次醫(yī)保飛行檢查的專家介紹，飛行檢查組通常由醫(yī)學(xué)、財務(wù)、信息、藥學(xué)等領(lǐng)域的專家組成，檢查過程非常嚴(yán)格、細(xì)致。例如，在檢查一家醫(yī)院時，檢查組不僅要查閱病例、醫(yī)囑、處方、收費清單等紙質(zhì)材料，還要通過醫(yī)院的信息化系統(tǒng)查看醫(yī)生開具處方的時間、數(shù)量、品種等，從而判斷是否存在不合理診療、超量開藥、重復(fù)收費等問題。

這一年，醫(yī)?；鸨O(jiān)管的高壓態(tài)勢，在行業(yè)內(nèi)激起了層層漣漪。在這場“風(fēng)暴”中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生、醫(yī)保局的工作人員、醫(yī)院醫(yī)保辦公室的工作人員，以及廣大患者，都感受到了變革。

事實上，隨著零售藥店價格管理趨嚴(yán)，不少地區(qū)已在推進(jìn)定點零售藥店的價格公示、監(jiān)測和治理工作。今年11月，青海省西寧市醫(yī)保局通報了8起違規(guī)使用醫(yī)保基金典型案例，其中包含2起藥店“騙?！卑咐４送?，據(jù)湖北省宣恩縣醫(yī)保局消息，2024年初，縣醫(yī)保局開展定點藥店違規(guī)使用醫(yī)?；饐栴}專項排查整治工作，通過醫(yī)保大數(shù)據(jù)比對分析、現(xiàn)場核查病歷資料等方式發(fā)現(xiàn)了63起藥店違規(guī)案例。

多位參加過地方醫(yī)保飛行檢查的專家表示，近年來，醫(yī)?；鸨O(jiān)管如同一場席卷全國的監(jiān)管“風(fēng)暴”，其覆蓋范圍之廣、查處力度之大，均達(dá)到了前所未有的程度。

“過去，我們醫(yī)院醫(yī)保辦公室的工作主要是處理醫(yī)保費用的報銷和結(jié)算事宜。”劉主任說，“現(xiàn)在隨著醫(yī)保監(jiān)管的加強(qiáng)，我們的工作變得更加復(fù)雜和重要。”

此前，有北京大學(xué)首鋼醫(yī)院醫(yī)保辦主任陳暉曾對媒體表示，現(xiàn)在作為一個醫(yī)保辦主任，既要明白醫(yī)政、病案，還要了解采購、信息和醫(yī)工等方面的知識。在劉主任看來，近年來，醫(yī)保辦的工作確實逐漸多元和細(xì)致，隨著醫(yī)保工作內(nèi)容的增加，醫(yī)保辦在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的地位也逐漸上升。

資深醫(yī)改專家徐毓才表示，今年的醫(yī)保監(jiān)管力度比較大，有幾個亮點：一是大數(shù)據(jù)應(yīng)用更普遍，二是飛行檢查覆蓋面更大，不但增加了區(qū)域數(shù)和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)數(shù)，而且還有隨機(jī)抽查，三是檢查既有重點，也要求回頭看，強(qiáng)調(diào)問題整改的效果?！耙⒁獾氖?，應(yīng)該更加強(qiáng)調(diào)專業(yè)性，不能僅僅增加力度還要提高準(zhǔn)度，避免誤傷。未來應(yīng)該繼續(xù)在法治化、協(xié)同化、常態(tài)化和智能化方面提升監(jiān)管水平?！?/p>

對于未來監(jiān)管工作中的大數(shù)據(jù)應(yīng)用，國家醫(yī)保局也在2023年發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步深入推進(jìn)醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作的通知》中提出，到2025年底，規(guī)范化、科學(xué)化、常態(tài)化的智能審核和監(jiān)控體系基本建立，“兩庫”建設(shè)應(yīng)用、智能審核、反欺詐大數(shù)據(jù)智能監(jiān)測分析更加成熟完善，信息化、數(shù)字化、智能化全面賦能醫(yī)保審核和基金監(jiān)管，形成經(jīng)辦日常審核與現(xiàn)場核查、大數(shù)據(jù)分析、全場景智能監(jiān)控等多種方式的常態(tài)化監(jiān)管體系，確?；鸢踩⒏咝А⒑侠硎褂?。

今年5月，國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司對一心堂有關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行了約談。約談指出，一心堂旗下一些定點連鎖門店存在串換藥品、超量開藥、處方藥銷售不規(guī)范等問題，造成醫(yī)?；饟p失。8月，國家醫(yī)保局發(fā)文指出，一心堂經(jīng)過整改，已退回違規(guī)問題涉及的醫(yī)?；?070余萬元。

《方案》聚焦虛假診療、虛假購藥、倒賣醫(yī)保藥品等欺詐騙保違法犯罪行為，開展嚴(yán)厲打擊。同時，利用大數(shù)據(jù)模型篩查分析苗頭性、傾向性、趨勢性問題，實現(xiàn)精準(zhǔn)打擊。《方案》強(qiáng)調(diào)，聚焦虛假診療、虛假購藥、倒賣醫(yī)保藥品等欺詐騙保違法犯罪行為，開展嚴(yán)厲打擊。

根據(jù)醫(yī)院的工作管理規(guī)定，醫(yī)院醫(yī)保辦會接收醫(yī)保局下發(fā)的政策文件和通知，這些文件可能涉及醫(yī)?；鸬氖褂?、監(jiān)管、醫(yī)療服務(wù)價格項目管理等，醫(yī)保辦的工作人員需要對這些文件進(jìn)行深入學(xué)習(xí)和理解，以確保政策得到正確執(zhí)行。在學(xué)習(xí)文件的基礎(chǔ)上，醫(yī)保辦公室會組織會議，會議可能會涉及到醫(yī)院的多個部門，包括財務(wù)、醫(yī)療服務(wù)、行政管理等，在會議討論后，相關(guān)的流程負(fù)責(zé)人需要對文件進(jìn)行簽字，確保每個人都能夠準(zhǔn)確理解和把握政策要求。然后還要制定具體的執(zhí)行計劃，按照政策內(nèi)容執(zhí)行相關(guān)工作，并監(jiān)督政策的實施。

吳岡玉2003年7月從西南政法大學(xué)法學(xué)專業(yè)畢業(yè)后，進(jìn)入建湖縣法院民一庭擔(dān)任辦事員，此后歷任建湖縣團(tuán)委副書記，鹽城市團(tuán)委副書記、書記等職。2016年，吳岡玉調(diào)任射陽縣委副書記。兩年后，吳岡玉更進(jìn)一步，轉(zhuǎn)任射陽縣委副書記、縣長。2021年7月，吳岡玉出任射陽縣委書記。歷史不僅在于宏大敘事，也在于點滴之間的人與事。2024年歲末年初，我們記錄了一些人物、一些事件，析為《新生》《守護(hù)》《雷霆》《煙火》四章，集成大歷史的部分切面，也映照出我們這方土地以及身處其間人們的一種精神。這種精神就是一種生命力的積極狀態(tài)：雖百折而不撓，葆有希望，生生不息。

為了應(yīng)對醫(yī)保監(jiān)管的挑戰(zhàn)，李霞和她的同事開始積極學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，了解醫(yī)?；鸬氖褂靡?guī)則。他們發(fā)現(xiàn)，通過優(yōu)化診療流程、合理使用藥品和檢查項目，不僅可以提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?，還可以減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在李霞看來，醫(yī)保監(jiān)管力度的加大，讓醫(yī)生們更加關(guān)注醫(yī)?；鸬氖褂眯剩沧屗麄兏雨P(guān)注患者的實際需求。